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病歷管理不當有哪些法律風險?

醫療機構在執業過程中發生病歷相關違規,除了面臨行政處罰外,還有可能將自身暴露在更嚴重的民事責任之下。

病歷是對患者診療過程的客觀記錄,是唯一能全面反映患者診療經過的證據,目前司法實踐中,無論是法院對診療過程中相關事實的認定,還是鑑定機構對醫療行為的評價,都依賴病歷,因此一旦發生醫患糾紛,病歷往往會成為決定性的證據。

一、與病曆書寫及管理相關的主要法律規範(按時間排序)

1.《中華人民共和國民法典》第七編,第六章“醫療損害責任”(2021)

2.《醫療質量安全核心製度要點》(2018)

3.《醫療糾紛預防和處理條例》(2018)

4.《電子病歷應用管理規範(試行)》(2017)

5.《最高人民法院第八次全國法院民事商事審判工作會議(民事部分)紀要》(三)關於醫療損害賠償責任問題(2016)

6.《醫療機構病歷管理規定》(2013)

7.《病曆書寫基本規範》(2010)

8.《處方管理辦法》(2007)

條款舉例:

《侵權責任法》第五十八條

“患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:
(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定;
(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;
(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
《民法典》第一千二百二十二條 
患者在診療活動中受到損害,有下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:
(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定;
(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;
(三)遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

二、病歷管理應當注意的法律問題

1
病歷的保管

(1)保管的主體:門(急)診病歷原則上由患者負責保管,經患者或者其法定代理人同意,可以由醫療機構負責保管。住院病歷的保管住院病歷由醫療機構負責保管。

(2)保管的期限:住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不少於30年;門(急)診病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年。

2
病歷的複制

(1)患方復制病歷的範圍

《醫療糾紛預防和處理條例》第十六條患者有權查閱、複製其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以及國務院衛生主管部門規定的其他屬於病歷的全部資料。

患者要求復制病歷資料的,醫療機構應當提供複製服務,並在復制的病歷資料上加蓋證明印記。複製病歷資料時,應當有患者或者其近親屬在場。醫療機構應患者的要求為其複制病歷資料,可以收取工本費,收費標準應當公開。

患者死亡的,其近親屬可以依照本條例的規定,查閱、複製病歷資料。

(2)誰有權複製病歷:根據《醫療機構病歷管理規定》第十七條,患者本人或者其委託代理人;患者死亡的,患者的法定繼承人或者其代理人可以復制和封存。

(3)醫方復制病歷注意事項:根據《醫療機構病歷管理規定》第二十二條規定:

需要復制的病歷資料送至指定地點;在患方在場的情況下複製;複製的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤後,加蓋醫療機構證明印記。

3
 病歷的封存

(1)患方封存的病歷範圍:可封存的病歷包括門診病歷和全部的住院病歷。根據《醫療事故處理條例》第十六條規定“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良後果的,醫患雙方應當共同對現場實物進行封存”。

(2)誰有權來封存病歷:根據《醫療機構病歷管理規定》第十七條,患者本人或者其委託代理人,患者死亡的,患者的法定繼承人或者其代理人可以復制和封存。

(3)醫方封存病歷注意事項:根據《醫療機構病歷管理規定》第五章規定:封存和啟封必須醫患雙方共同進行;籤封病歷複製件,封存的病歷由醫方保管,原件醫方可繼續使用;患方拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫療機構可以在公證機構公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構籤封病歷複製件。

綜上,如果在病歷的規范書寫、妥善保管、嚴格複製與封存等環節上掌握了基本原則,防範法律風險並不復雜,是可以事半功倍提升管理效果、降低法律風險的合規內容,我們建議醫療機構對此多加關注並予以重視,理解必要的義務履行,更善用民法典賦予我們的權利。

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