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醫保違規有什麼典型案例?

康復項目常見違規

一、超標準支付

醫療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用次數超出醫保支付限定次數

舉例1:患者A,阿爾茲海默症,住院期間使用醫保基金支付了4次記憶廣度檢查費用,其中1次屬於超標準支付

根據西安市醫保相關規定:有明確記憶障礙患者,記憶廣度檢查費用一個住院期間醫保支付不超過3次。

合理收費:醫院應結合臨床實際情況,最多支付3次記憶廣度檢查費用。

舉例2:患者B,截癱(肌力2級以下),一次住院期間使用醫保基金支付了4次人體殘傷測定費用,其中的3次屬於超標準支付

根據西安市醫保相關規定:有明確損傷致殘的患者,一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過1次。

合理收費:醫院應支付1次人體殘傷測定費用。

舉例3:患者C,腦出血後遺症,住院60天,每日進行偏癱肢體綜合訓練2次和運動療法1次,醫保基金同時支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動療法費用,同時支付兩個項目為超標準支付

根據國家醫保相關部門規定:偏癱、截癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。

合理收費:醫院應根據患者臨床實際情況選擇一個項目支付。

二、超時間收費

醫療機構在患者一個疾病過程中支付康復項目的費用天數超出醫保支付限定的天數

舉例1:患者D,手部掌指骨骨折切開復位內固定術術後進行康復,醫保基金支付了100天的手功能訓練費用,其中10天屬於超時間支付

根據西安市醫保相關規定:有明確的手功能障礙的患者,一個疾病過程手功能訓練費用支付不超過90天。

合理收費:醫院應根據臨床實際情況,最多支付90天手功能訓練費用。

舉例2:患者E,重症肌無力,在醫院進行了190天的等速肌力訓練治療,1次/日,醫保基金支付190天等速肌力訓練費用,其中10天屬於超時間支付

根據西安市醫保相關規定:有明確運動障礙的患者,包括床邊徒手及儀器設備訓練,一個疾病過程支付不超過180天,每日不超過1次。

合理收費:醫院應根據臨床實際情況,最多支付180天等速肌力訓練費用。

物理治療常見違規

一、串換收費

醫療機構開展物理治療時,實際使用的儀器與收費項目不一致。

舉例1:醫療機構使用TDP理療燈為患者開展治療,收取磁熱療法的費用。此行為屬於串換收費。

·合理收費:應收取紅外線治療費用。

舉例2:醫療機構在患者住院期間使用冰袋降溫,收取了冷療的費用。此行為屬於串換收費。

冷療應使用專門儀器治療,根據《陝西省醫療服務項目價格》規定,使用冰袋冷敷屬於一般物理降溫。

·合理收費:應收取一般物理降溫費用。

舉例3:醫療機構使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時,收取空氣負離子治療費用。此行為屬於串換收費。

·病房紫外線消毒屬於醫療機構基礎護理服務項目,不應再單獨收取費用。

二、超標準收費

醫療機構在進行物理治療時,收費的項目計價單位與規定不符。

舉例1:醫療機構在患者住院期間使用了中頻脈衝電治療,按照“每個電極片”收取費用。

根據《陝西省醫療服務項目價格(2017版)》規定:中頻脈衝電治療應按照“每對電極”收取費用,此行為屬於超標準收費。

·合理收費:中頻脈衝電治療按照“每對電極”收取費用。

舉例2:醫療機構在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法,實際按照治療部位收取收費,此行為屬於超標準收費。

根據《陝西省醫療服務項目價格》規定:電子生物反饋療法計價單位為“次”。

·合理收費:電子生物反饋療法按照“次”收取費用。

舉例3:醫療機構開展氣壓治療時,將治療部位分解為小部位進行收費,(如:將下肢分解為腿部、腳部2個部位收取費用)。此行為屬於超標準收費。

·合理收費:經查看,腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行,應按照實際治療操作,收取1部位費用。 

三、不合理收費

醫療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用

醫療機構在患者住院期間開展1項物理治療,但收取2項費用。

舉例1:醫療機構在患者住院期間進行了中頻脈衝電治療,收取了中頻脈衝電治療和中醫定向透藥2項費用。此行為屬於不合理收費。

經查看,該儀器僅具備中頻脈衝電治療功能,無中醫定向透藥功效。

·合理收費:收取中頻脈衝電治療的費用。

舉例2:醫療機構在患者住院期間進行了中藥封包治療,同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調配的費用。

根據《陝西省醫療服務項目價格》規定:中藥封包治療含藥物調配。此行為屬於不合理收費。

·合理收費:收取中藥封包治療的費用。

麻醉常見違規

一、超標準收費

全身麻醉費用同時收取特殊方法氣管插管術費用,特殊方法氣管插管術收取了全費

舉例:醫院為患者在全身麻醉下進行手術,同時收取逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管費用。

根據《陝西省醫療服務項目價格》規定:全身麻醉同時行特殊氣管插管術,特殊氣管插管術按照70%收費。特殊方法氣管插管術包含經鼻腔、經口盲探氣管插管術和逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管。

合理收費:應收取全身麻醉費用,並加收逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管70%費用。

■非危急患者收取危急病人全身麻醉

舉例:醫院擇期對患者實行顱骨修補術,手術中收取危急病人全身麻醉費用。

根據臨床診療規範,患者病情平穩情況下,手術室收取危急病人全身麻醉不合理。

合理收費:收取全身麻醉費用。

二、重複收費

■全身麻醉費用重複收取氣管插管術費用

舉例:醫院為患者在全身麻醉下進行手術,同時收取全身麻醉費用和氣管插管術費用,氣管插管術屬於重複收費。

根據《陝西省醫療服務項目價格》規定:全身麻醉含普通氣管插管;包括吸入、靜脈或吸靜複合以及靶控輸入。

合理收費:收取全身麻醉費用。

■椎管內麻醉費用重複收取麻醉監護下鎮靜術費用

舉例:醫院為患者在椎管內麻醉下進行手術,同時收取椎管內麻醉費用和麻醉監護下鎮靜術費用,麻醉監護下鎮靜術費用屬於重複收費。

根據《陝西省醫療服務項目價格》規定:麻醉監護下鎮靜術費不得與其他麻醉費同時收取。

合理收費:收取椎管內麻醉費用。

■麻醉中監測費用重複收取動態血壓監測費用或持續有創性血壓監測費用

舉例:醫院為患者在全身麻醉下進行手術,收取麻醉中監測費用,同時收取持續有創性血壓監測費用。

根據《陝西省醫療服務項目價格》規定:麻醉中監測含心電圖、脈搏氧飽和度、無創血壓、有創血壓等。

合理收費:收取麻醉中監測費用。

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