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心肌缺血的早期症狀及診斷,如何預防和治療

 
急性心肌梗死是在冠脈病變的基礎上,發生冠脈血供急劇減少或中斷,相應心肌因嚴重而持久的缺血而壞死,是冠心病的嚴重類型(見圖)。
引起心肌嚴重缺血的常見原因主要有以下幾種。

1

血栓形成、粥樣硬化斑塊破裂或出血、冠脈持續痙攣造成冠脈閉塞;

2

休克、脫水、出血或嚴重的心律失常導致冠脈灌注量突然減少;

3

重體力活動、情緒過分激動或血壓急劇上升,導致心肌需氧量突然增加而冠脈明顯供血不足。

以上情況均可引起心肌嚴重缺血,當心肌持續缺血達1小時以上就會發生梗死。
24%的心肌梗死患者由情緒激動而誘發。如遇到大喜、大悲、大怒的情感,或觀看緊張激烈的比賽與情節多變的喜劇與悲劇,或參加劇烈刺激的競技活動,或受到突如其來的驚嚇而猝死者屢見不鮮。
許多心理狀態和特質,包括焦慮、憤怒、A型行為、抑鬱、應激和睡眠障礙,都會加速冠心病,特別是心肌梗死的發生髮展。
反之,冠心病也可以誘發諸多精神科問題,特別是抑鬱、焦慮和認知障礙。

A型行為

什麼是A型行為?

A型行為與心肌梗死之間存在密切關聯。

A型行為由多重特質組合而成,包括缺乏耐心、敵對、對成就的強烈渴求和時間緊迫感等。

一些研究支持A型行為是冠心病的危險因素和不良結局的預測因子。在A型特質中,敵對因子被一致認為是與心臟事件增加和死亡率相關的一個因子。

A型行為的矯正

A型行為中憤怒和敵意為主的“AIAI”反應指惱火(Aggravation)、激動(Irritation)、發怒(Anger)和不耐煩(Impatience),會給健康帶來傷害,矯正AIAI常採用以認知行為治療為主的綜合矯正模式,主要包括以下幾種方式。

01

提升認知

了解冠心病和A型行為的科普知識。

02

進行鬆弛訓練

按一定的練習程序,學習有意識地控製或調節自身的心理生理活動,以達到降低機體喚醒水平,調整因緊張刺激而紊亂了的功能。

常用的鬆弛訓練有以下幾種。

  1. 呼吸鬆弛訓練法:採用穩定的、緩慢的深吸氣和深呼氣方法,達到鬆弛目的。一般要求連續呼吸20次以上,每分鐘呼吸頻率在10~15次。

  2. 想像鬆弛訓練法:遇到不良情境產生緊張、恐懼和焦慮情緒時,運用自己充分和逼真的想像力,主動地想像最能使自己感到輕鬆愉快的生活情境,用以轉換或對抗不良心理狀態。

  3. 自我暗示鬆弛訓練法:又稱“自我命令法”。利用指導性短語,自我暗示、自我命令,消除緊張恐懼心理,增強意志力量,保持鎮定平衡的心理狀態。

A型行為者可常做鬆弛訓練,並將鬆弛反應泛化到日常生活中,用認知療法幫助患者進行認知重建和實施自我控制。還可以結合想像療法、行為演練、社會支持和運動鍛煉等。

03

減少敵意

是降低患冠心病危險的方法之一。具體包括3個要點。
  • 個體必須停止對他人動機的不信任;

  • 個體必須尋找某些方法減少各種憤怒情緒表達的次數;

  • 個體必須學會對別人友愛和體貼。

一項大規模薈萃分析發現,針對冠心病患者進行各種健康教育和降低應激的干預,2~10年隨訪中發現心肌梗死的再發率(降低29%)及死亡率(降低34%)均降低。
心理健康教育項目可包括各種組成部分,有健康教育、應激處理、監測下的運動訓練;心理教育干預對近期心肌梗死的保護作用,與對收縮壓、吸煙習慣、運動、不良情緒的控制有關。

應激

有相關研究報導,應激對臨床前期冠心病會產生不良影響。
心理應激被認為在促發心臟事件和猝死方面可起關鍵作用,能降低致死性室性心律失常發生的閾值,使猝死更易發生。
研究表明,地震、洪澇和其他災難後,心肌梗死及猝死發生率增加,表明應激對心臟疾病發生率有影響。
一項針對因心肌梗死或不穩定型心絞痛住院的中年女性患者的前瞻性研究發現,在校正其他心理社會因素和心臟變量後,有嚴重婚姻應激的女性,其心臟事件復發風險較無婚姻應激女性增加3倍。

焦慮抑鬱

發生心肌梗死後的患者較常出現焦慮情緒,急性心肌梗死且病情較重者也可導致譫妄等急性器質性精神障礙的症狀。
急性心肌梗死患者被送入病房、重症監護室或手術室後,因突然進入一個陌生的環境,所見的皆是各種陌生監護儀器、相鄰的重症患者等,常感到難以預知病情發展,無法掌控自身命運,從而引發較明顯的焦慮恐懼情緒,也有患者出現沮喪或抑鬱情緒。

已有研究表明,心肌梗死急性期焦慮程度高的患者,發生室性心動過速、室顫、再梗死及缺血的比例明顯高於焦慮程度較低者,焦慮和抑鬱還可增加心臟猝死的風險。

臨床工作中也常見到以下情況:
心絞痛或心肌梗死後的患者,在常規心血管藥物干預或良好的血管重建術之後,仍反復出現胸悶、氣短、胸痛等症狀,心電圖檢查多表現為非特異性ST段改變或非特異性T波改變,行各種檢查後也均未發現嚴重心肌缺血的證據,然而患者不斷有症狀主訴,並反复就醫。此時應考慮到身-心相互影響導致的治療困難,並及時請精神科會診。
  • 焦慮、抑鬱的治療
如果患者出現明確的焦慮、抑鬱,則需要用針對性的藥物和支持性心理治療、認知矯正等多種方法,抗抑鬱藥首選五羥色胺再攝取抑製劑(SSRIs),如舍曲林等,其治療冠心病的臨床研究為冠心病的臨床治療提供了很好的循證醫學證據。 
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