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華法林的適應症、用法用量、藥學監護和用藥指導!

  越來越多的新型口服抗凝藥問世,華法林作為最古老的口服抗凝藥物,其治療窗窄、個體劑量差異大、與其他藥物及食物相互作用多、需要實驗室監測等一系列bug,是不是該走下歷史舞台,被徹底遺忘呢?

答案當然是否定的!
新事物的誕生只是一種創新和延續,並不代表舊事物就該被徹底替代,華法林就屬於這樣的存在。
華法林,是一種雙香豆素衍生物,通過抑制維生素K環氧化物還原酶,限制合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而發揮抗凝作用,此外,華法林同時還抑制抗凝蛋白c和S,故華法林應用初期可能產生一過性的促凝作用,可表現為皮膚壞死和肢體壞疽,通常在用藥的第3-8天出現。
我將從以下幾個方面闡述這個歷史悠久的口服抗凝藥物。
一、適應症
預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞;預防心肌梗塞後血栓栓塞並發症(卒中或體循環栓塞);預防房顫、心臟瓣膜疾病或人工瓣置換術後引起的血栓栓塞並發症(卒中或體循環栓塞)。
其中在涉及中重度二尖瓣狹窄或機械瓣置換、生物瓣置換(術後前3個月)中的地位是其他新型口服抗凝藥無法替代的。
二、用法用量
一般來說不推薦給予起始負荷量,建議初始劑量為1-3mg/d、1次/d,個體化調整劑量;某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量可適當降低。
需快速抗凝時,如VTE急性期治療,應給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5-7d,即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林,並調整劑量,當INR達到目標範圍並持續2d以上時,停用腸外抗凝。
具體見下表:
三、藥學監護
1.療效監護
主要監測PT(凝血酶原時間)以及INR(國際標準化比值);其抗凝強度評價採用INR,不同疾病狀態,其目標值稍有差別,比如機械瓣置換中三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣置換的INR推薦目標值逐漸降低,但基本在2-3之間。
一般在目標值穩定前數天至每週監測1次,個體化調整劑量,大部分可在2-4周達到抗凝目標範圍,之後根據INR結果穩定性可延長監測時間間隔至每4週監測1次,最長可以3個月監測1次。
如果INR一直穩定,1次升高或降低可不必急於改變劑量,而應積極尋找原因並於近期復測,確定不是藥物以外的因素(近期飲食結構改變、多服或漏服藥物等)且複測INR確實不在目標範圍,可升高或降低原劑量的10%-15%,建議根據每週劑量進行調整,調整劑量後應重複前面所述的監測頻率,直到劑量再次穩定。
老年、肝腎功能異常患者由於合併用藥較多、藥物代謝及排泄異常,出血風險相對較高,可適當增加監測頻率。
2.不良反應監護
主要為出血,但出血風險增高者栓塞風險往往也增高,這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大,故不應將出血危險因素視為抗凝治療禁忌證,對於經評估滿足抗凝適應症同時出血風險較大的患者,應注意篩查並糾正增加出血風險的可逆因素,同時加強監測,定期綜合評估血栓栓塞的風險和出血風險。
對於使用過程中INR異常升高或出血時的處理見下表,日常工作中可結合臨床實際作參考。
國內外臨床指南(專家共識):
藥品說明書:
華法林的適應症、用法用量、藥學監護和用藥指導! (收藏)
當患者服用過大劑量華法林時,應避免洗胃以防大出血,可重複給予活性炭防止華法林被進一步吸收及肝腸再循環;同時酌情給予維生素K、凝血因子復合物或新鮮冰凍血漿緊急逆轉抗凝,其中新鮮冰凍血漿可產生次優的抗凝逆轉,應僅在凝血因子復合物不可用時使用,重組因子Ⅶa不推薦用於緊急抗凝逆轉。
口服維生素K起效較慢,可酌情予以靜脈注射,對於將來還是需要服用華法林的患者,盡量避免使用劑量超過10mg的維生素K ,否則,病人後期可能出現法華林抵抗達2週,如果出現此種情況,建議給予肝素直到患者恢復對華法林治療的反應。
3.依從性監護
主要關注患者有無按時按量服藥、定期監測相關指標,有無因為不了解服藥療程或因擔心不良反應而自行停藥或自我感覺療效不佳而自行增量。
四、用藥指導
1.服藥時間:
建議於晚間固定時間服用華法林,因為一般複查會在上午,待結果出來如需調整劑量,可在復查當晚服用更改過的劑量,可避免結果出來前藥已服過的情況。
2.服藥劑量:
動態調整,一般INR達標且穩定後,不需頻繁調整,但每次調整的劑量以及下次的複查時間需要記清楚,尤其終身服藥的患者可自備一個記錄藥物劑量及檢查結果的本子。
3.服藥期間注意事項
1)漏服:
記起的時候立即補服,若已接近下次服藥時間,在下次服藥時間服用單次劑量,不可加倍;如正常晚間服藥,於當晚想起可補服,如次日才想起,就無需補服,於次日晚間服用正常單次劑量即可。
2)飲食:
以往觀念是盡量避免食用含微生素K豐富的食物,導致一些人不敢吃綠葉蔬菜,一聽說哪種食物含微生素K,就避而不食,但隨著時間的發展,越來越多的研究表明,只要每天的飲食結構恆定,不要突然的大量進食某種食物,對華法林的療效不會造成太大的影響。
但是一些對華法林影響較大的食物大家還是盡量避免食用,比如芒果和柚子;最好戒菸戒酒,保健藥品或食品也需慎重選擇,非必要不食用;服藥期間如需服用新的藥物,需告知醫生或藥師正在服用華法林。
3)自我監測:
注意有無出血或栓塞症狀。
前者表現為牙齦出血、鼻出血、吐血或褐色嘔吐物或皮下出現瘀斑、大便發黑、小便發紅、不明原因的發燒或疲倦、喉嚨痛、胃痛等。
後者表現為四肢腫痛/麻木、胸痛、呼吸急促、走路無法平衡、嚴重頭痛、意識混亂、視覺或說話障礙、單側無力等;如發現以上症狀,立即復診或就醫。
4)妊娠期和哺乳期:
女性計劃懷孕或服藥期間懷孕,請務必告知醫師,一般來說妊娠期不建議使用法華林,尤其是孕6-12週,優選低分子肝素(LMWH),次選普通肝素(UFH)。
若必須使用,如機械瓣置換患者,根據其維持劑量的大小有不同方案,一般對於維持劑量>5mg/d的,建議妊娠早期使⽤LMWHq12h或UFH;妊娠中晚期換⽤華法林,或整個妊娠期均使⽤LMWHq12h;對於維持劑量≤5mg/d的,可在與患者充分討論利弊後,整個妊娠期均使⽤華法林或妊娠早期使⽤LMWHq12h,妊娠中晚期換⽤華法林。所有患者應在計劃分娩前1週改用LMWHq12h或靜脈UFH,前36h改用UFH,前至少6h停UFH。
華法林不分泌進入乳汁,哺乳期可繼續使用。
5)服藥期間進行有創檢查或手術,需告知告知醫生或正在服用華法林,醫生會根據出血風險及栓塞風險判斷停藥及橋接問題。
(1)一些極低出血風險的如進行簡單牙科操作,如拔1-3顆牙、牙周手術、膿腫切開、種植牙時,可繼續使用華法林,同時局部使用止血藥物如氨甲環酸,氨基乙酸漱口;簡單皮膚操作以及眼科白內障手術時,也可繼續使用華法林並優化局部止血。
(2)對於低、中、高出血風險的手術,術前需停用,一般建議術前5d開始停用藥物。手術前一天復查INR,當INR≤1.4時,正常手術;當INR>1.5時,給予小劑量VK1-2mg口服,次日復查INR,待INR≤1.4時,進行手術。一般術後12-24h,在止血徹底的前提下恢復使用華法林。
(3)對於栓塞風險高需要橋接的一般於計劃手術前2-3天開始以LMWH進行橋接,術前24h停用LMWH,換為UFH並於術前6h停用,術後充分止血後,一般可在術後當天或72h內恢復華法林使用。
任何事物都有兩面性,華法林需頻繁監測給人留下用藥麻煩的不好印象,但正因為其可監測,對於一些嚴重肝腎功能不全的患者,與新型口服抗凝藥相比,華法林反而能相對安全的使用
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