美國糖尿病學會指南更新：降糖的“221”方案到底是什麼？

美國糖尿病學會（ADA）制定的“糖尿病醫學診療標準”，是規範臨床醫師管理糖尿病臨床實踐的權威指南，旨在為臨床醫師、研究人員和患者等增加理論知識、激發科學研究，為糖尿病臨床管理實踐等提供依據。

2022版美國糖尿病學會（ADA）《糖尿病診療標準》如期更新[1]，到底有哪些更新的要點值得我們關注呢？

要點1：糖尿病篩查年齡由原來的45歲降至35歲，提前了10年

現在糖尿病越來越年輕化，應把篩查防線前移，更早的發現更多的糖尿病人，將早期糖尿病盡量緩解。

要點2：先治胖後降糖，推薦肥胖和2型糖尿病參加強化生活方式的訓練計劃，至少兩週

對於胰島功能良好的肥胖型糖尿病人以後不能只藥物降糖，一定要推薦進行強化生活方式乾預訓練，要讓糖友知道怎樣吃、怎樣動，以便於更好的控制體重。

在藥物治療方面，指南推薦了既能降糖又能減重的司美格魯肽2.4mg來治療。但是目前中國還沒有批准這個適應證。

肥胖治療強調至少要減重10%，如果體重100公斤，至少要減去10公斤左右，如果體重更重，可能至少要減重15%，因為有研究表明體重減輕15公斤，糖尿病緩解比例可以高達86%，所以胰島功能好的肥胖糖尿病人要強調先治胖後降糖。對BMl小於20的患者治療要有利於提升BMl。

要點3：對於二甲雙胍作為首選的一線治療進行了適當的處理

指南本次對於一線治療的調整更加強調以糖友為中心的治療策略。

應根據糖友的具體情況選擇合適的藥物治療，加之新藥有了更多的臨床證據，所以一線治療與以往不同，並不一定必須要選擇二甲雙胍。

但是在大部分情況下仍選擇二甲雙胍與積極的生化方式乾預作為一線治療。只有ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）、有高危因素、心衰和DKD（糖尿病腎病）患者才首選其他藥物。

此外，起始胰島素治療後應繼續使用二甲雙胍（除非禁忌或不耐受），以持續改善血糖和代謝。

對於此項推薦，以前用何種藥物，如果合併上述四種情況，首先就是要選用GLP-1RA、SGLT-2i這兩類藥物來預防心血管事件。

【221方案】是指二甲雙胍、SGLT-2抑製劑和GLP-1受體激動劑三藥聯合的治療方案，對於胰島功能尚好、合併超重肥胖和高血壓糖友是最合理的聯合。

這種聯合治療方案比在以往指南中強調的更加明確，臨床應儘早開始組合治療，而不是單靠某一個藥物來控制血糖。

再配合生活方式乾預，既可以降糖又可以減少低血糖和心血管事件，還有助於減重降壓。

【221方案】是這次指南非常推崇的的一個聯合治療方案。

指南中推薦：空腹血糖要≥16.7mmol/L，或者HbA1c＞10%以上，才可以首選起始胰島素的治療。

此外，對於胰島素濫用問題提出警告。對於胰島功能好的肥胖糖尿病患者，如果通過其他方式治療有效，就不要選用胰島素。

這與我國指南相比，有較大的差距。中國指南推薦HbA1c大於9%即可起始胰島素治療。

以患者為中心主要體現在以下7個方面：

1. 是否有心血管疾病或者慢性腎病或者心衰，要考慮用藥合併症；

2. 是否有心血管疾病的危險因素；

3. 是否有低血糖的治療風險；

4. 治療方案是否含有引起低血糖的藥物；

5. 治療方案對體重的影響；

6. 治療的成本與費用；

7. 患者的治療意願和依從性。