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ADA指南糖尿病腎病診療推薦更新要點解讀

 

每年更新的《美國糖尿病協會(ADA)糖尿病醫學診療標準》是影響力最大的糖尿病診治指南之一。與2021版指南相比,2022版指南對2型糖尿病(T2DM)“慢性腎臟疾病(CKD)和風險管理”單獨成章並進行了重要更新,現就更新要點進行解讀。
2022版ADA指南糖尿病腎病診療推薦更新要點解讀
一、降糖藥物選擇

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新版指南對於T2DM合併CKD患者推薦起始應用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑(SGLT2i)或胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)進行降糖治療,並根據控糖需求添加或不添加二甲雙胍。首次將SGLT2i或GLP-1RA在T2DM合併CKD患者的起始降糖地位高於二甲雙胍,尤其是SGLT2i。

多年来,二甲双胍一直是T2DM血糖管理的起始治疗推荐药物,近年来随着循证证据的不断丰富,显示SGLT2i或GLP-1RA治疗对于T2DM合并CKD患者具有减少蛋白尿、延缓肾功能进展、减少心血管事件的作用,和传统的降糖药物比较优势显著。因此,新版指南对于T2DM并CKD患者[尤其尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥300 mg/g或/和估算肾小球滤过率(eGFR)≤60 ml/min/1.73m2],无论血糖控制情况,都应给予SGLT2i,可以延缓CKD进展,降低心衰风险。SGLT2i对CKD进展风险高的患者可能更有效。而且,随机临床试验未发现使用SGLT2i后急性肾损伤风险增加。

若T2DM合併CKD患者以心血管風險為主時,建議使用GLP-1RA,可降低心血管事件和低血糖的風險,並可減少蛋白尿,可能減緩CKD進展。部分GLP-1RA在eGFR降低時需要調整劑量(利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽除外)。

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二、放寬T2DM合併CKD患者使用SGLT2i的eGFR範圍

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對T2DM合併CKD或糖尿病腎病(DKD)患者,新版指南推薦UACR≥300 mg/g且eGFR≥25 ml/min/1.73 m 2時使用SGLT2i,以延緩CKD進展、減少心血管事件;而舊版指南eGFR應用範圍是>30 ml/min/1.73m 2這一更新基於新的臨床研究DAPA-CKD研究結果。既往CREDENCE研究納入的研究對像是30≤eGFR≤90 ml/min/1.73m 2且UACR≥300 mg/g的T2DM患者,顯示SGLT2i可以減少蛋白尿、延緩CKD進展、降低心血管事件;而DAPA-CKD研究對象為25≤eGFR≤75 ml/min/1.73m 2且UACR≥300 mg/g的T2DM患者,同樣得到延緩CKD進展、降低心血管事件的效果。鑑於此,ADA進一步放寬了SGLT2i治療糖尿病合併CKD或DKD患者eGFR範圍。

SGLT2i是一類增加葡萄糖從腎臟排泄的降糖藥物,隨著eGFR降低,該類藥物的降糖效能下降。降糖治療時,各種SGLT2i的藥物說明書中一般建議SGLT2i應用人群是eGFR≥45 ml/min/1.73m 2的T2DM患者。但在T2DM合併CKD或DKD的研究中發現,eGFR<45 ml/min/1.73m 2的糖尿病患者應用SGLT2i,其減少蛋白尿、延緩CKD進展、降低心血管事件作用和eGFR≥45 ml/min/1.73m 2人群相同,說明其減少蛋白尿、延緩腎功能進展等作用獨立於降糖作用。

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三、推薦T2DM合併CKD患者應用非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮

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非奈利酮(finerenone)是一种新型的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。FIDELIO-DKD研究显示,与安慰剂相比,非奈利酮显著降低T2DM合并CKD患者蛋白尿水平,降低肾脏复合终点(HR 0.82,95%CI:0.73~0.93,P=0.001)及心血管复合终点(HR 0.86,95%CI:0.75~0.99,P=0.03)。

因此,對於T2DM合併CKD患者,若發生心血管事件或CKD進展風險增加或不能使用SGLT2i時,為延緩CKD進展和降低心血管事件,ADA推薦使用非奈利酮。

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四、優化血壓控制、降低血壓變異性,有助於降低CKD風險或減緩腎病進展

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2022版指南強調實現平穩控制血壓、降低血壓變異性,可以降低DKD風險,並可減緩糖尿病並發CKD的進展。繼續推薦使用ACEI或ARB,同時建議監測血鉀水平,降低高鉀血症發生風險。需要注意,ACEI和ARB應在最大耐受劑量下使用,低劑量並不能提供腎臟臨床獲益。最大耐受劑量ACEI和ARB具有有效降低死亡率和減緩CKD進展的作用。應用ACEI和ARB不必過度受限於血清肌酐升高,當血清肌酐升高30%以內且無相關高血鉀時,應繼續進行RAS阻斷治療。

現有ACEI或ARB臨床研究中入選的糖尿病患者eGFR均≥30 ml/min/1.73m 2;但近期研究顯示,eGFR≤30 ml/min/1.73m 2的患者繼續使用ACEI/ARB相比停用者的死亡率更低,提示eGFR≤30 ml/min/1.73m 2的患者繼續使用ACEI和ARB可以使之獲益。

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五、為延緩CKD進展,推薦UACR≥300 mg/g的T2DM患者降低UACR≥30%

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長期以來,評估某一治療策略是否有腎臟獲益的臨床終點是終末期腎衰,血肌酐水平倍增、eGFR降低40%以上被認為是臨床終點的有效替代終點。近年來許多研究表明,UACR≥300 mg/g的CKD患者,如蛋白尿降低大於30%,可以有效延緩CKD進展,減少終末期腎衰。來自美國食品藥品監督管理局(FDA)及歐洲藥品管理局(EMA)共同支持的科學工作組討論後,認可尿白蛋白較基線降低>30%可作為腎臟獲益的有效替代指標。因此,新版ADA指南推薦為延緩CKD進展,減少UACR≥30%。

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綜上所述,2022版ADA指南更強調臨床實用性和可操作性,根據CKD分期決定臨床措施,便於臨床實施。尤其是推薦SGLT2i、非奈利酮及最大耐受劑量的RAS阻斷治療,可能實現CKD更大的臨床獲益。

 

通訊作者:李全民,醫學博士,主任醫師,教授,博士生導師。研究方向:糖尿病發病機制及慢性並發症診治研究。

作者:謝建軍,蘇州大學研究生院在讀博士。研究方向:糖尿病神經病變的臨床及基礎研究。

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