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什麼是牛奶蛋白過敏?牛奶蛋白過敏的症狀有哪些?

“孩子個頭矮,不長肉,該怎麼辦呢醫生?”

這些焦慮的家長們在下定決心帶孩子看醫生前,通常都已經嘗試過很多辦法。在多年門診工作中,我發現了一個有意思的現象:

 

那些身材瘦小的孩子,尤其是生長曲線一直“貼地飛行”的孩子,幾乎無一例外都被餵養過特殊配方粉,如深度水解配方粉、氨基酸配方粉等。原因是家長自己懷疑,或者經某家醫療機構測試認定孩子牛奶蛋白過敏。然而,單純更換配方粉後,能真正實現追趕生長的孩子真是百里挑一,甚至千里挑一。

 

那些被冤枉“牛奶蛋白過敏”的孩子,只是因為瘦小而已……

原因也很簡單,這些僅僅因為瘦小就被懷疑牛奶蛋白過敏的孩子,大部分都是被冤枉的。

 

真實世界裡,對牛奶蛋白過敏的孩子比例其實很低。國外報導0-3歲嬰幼兒牛奶蛋白過敏的發生率為2%-3.0%,國內研究報導的數據在0.83%-3.5%之間。100名兒童中,大約有1-3個孩子是真的牛奶蛋白過敏。

值得深思的內容:我國特殊配方粉的使用比例,是比上面的數據高還是低?(我沒有渠道獲得準確數據,不做主觀評價。)

 

今天想跟大家詳細聊一聊牛奶蛋白過敏這個話題,希望能幫家長們更科學地評估孩子的實際情況,避免誤判過敏而掩蓋真實的問題,也避免漏診過敏而讓孩子持續受罪。

 

導讀目錄

01 牛奶蛋白過敏的症狀表現

02 過敏原檢測其實意義有限

03 診斷牛奶蛋白過敏的金標準

04 兒童瘦小與牛奶蛋白過敏

05 牛奶蛋白過敏可以自然緩解

什麼是牛奶蛋白過敏?

即使是非常資深的兒科醫生,對牛奶蛋白過敏的診斷也很難一目了然,因為症狀表現真的很複雜、很多樣。

 

根據潛在的免疫反應機制,反應出現的時間和累及的器官不同,牛奶蛋白過敏被分為三種類型,分別是IgE介導型、非IgE介導型以及混合介導型,臨床症狀表現也各不相同。

 

最常見的反應是IgE介導的,在攝入少量牛奶後幾分鐘內發生,大多數發生在一小時內,表現的嚴重程度各不相同,從大多數人的輕微症狀到罕見的危及生命的過敏反應,從皮膚、呼吸道,到胃腸道和心腦血管系統都可能出現過敏症狀。

 

延遲反應是非IgE介導的,通常在攝入大量牛奶後幾個小時至72小時內出現,可以表現為嘔吐,腹瀉、便秘和/或濕疹。還有一些反應是由IgE和非IgE混合介導的。

 

甚至有些父母反映孩子要求苛刻,氣質難養,愛哭鬧,最終確診原因是牛奶蛋白過敏。因為症狀缺乏特異性,很難通過單一臨床症狀來判斷,需要臨床醫生做出綜合的評估。

 

 

牛奶蛋白過敏的症狀有哪些?

我曾經遇到一個孩子,從新生儿期時就開始出現反复的尿布性皮炎,用了常規的各種“護臀”大法都不見好轉。最後,我讓媽媽嘗試性的迴避了牛奶蛋白,經過2週左右的迴避飲食,孩子紅屁屁終於治癒了。當媽媽再次偶然進食了牛奶後,兒童的尿布疹又再次復現。通過迴避再激發,可以確定兒童有牛奶蛋白過敏的情況。

 

我還遇到過另一個孩子,他每次進食牛奶蛋白後,就會出現呼吸急促、鼻塞、咳嗽的情況。逐漸又可以自己緩解下來。這種情況是速發性IgE介導的過敏反應,一旦發生喉頭水腫呼吸困難是非常凶險的,我叮囑家長一定對這個情況引起重視,暫時迴避牛奶蛋白。

 

常見的牛奶蛋白過敏症狀:

 

那些被冤枉“牛奶蛋白過敏”的孩子,只是因為瘦小而已……

從表裡可以看到,這些症狀的差異是如此之大。真實世界裡,牛奶蛋白過敏的診斷並不容易。

 

 

牛奶蛋白過敏多見於多大的兒童?

大多數受影響的兒童在6月齡前出現症狀,很少見12月齡後發病。

 

由此也可以幫助我們判斷,1歲後才發現的牛奶蛋白過敏,過敏這兩個字需不需要打上引號呢?

過敏原檢測靠譜嗎?

常用的過敏原檢測方法一個是皮膚點刺試驗,另一個是體外試驗免疫測定法(常用的是熒光酶免疫分析法)。

 

皮膚點刺試驗,可用於評估疑似IgE介導的食物過敏。它的優點在於價格低,可重複性好,但結果容易受到藥物的影響。結果判讀以皮膚產生的風團大小,以及與對照組比較來進行。有存在假陽性結果的可能;陰性結果的預測準確性高,可以較準確的排除IgE介導的過敏反應。

 

那些被冤枉“牛奶蛋白過敏”的孩子,只是因為瘦小而已……

體外試驗免疫測定法,也就是家長們常說的過敏原檢測,需要採集靜脈血獲得血液樣本,檢測血液中sIgE 抗體水平。優點是普及率較廣,不受藥物的影響,但價格較高,敏感性較差。不同的食物陽性預測值的臨界值差異很大。

 

需要注意的是,單一的陽性結果並不能準確預測臨床過敏的真實情況,還需要結合年齡以及數值的高低程度、臨床病史來綜合判讀結果。另外,sIgE數值的高低也很難準確反映過敏的嚴重程度。

 

總的來說,過敏試驗(皮膚點刺/sIgE抗體)一定要結合具體的臨床病史來選擇和解讀,因為結果“陽性”並不一定代表臨床過敏。

 

2022版中國指南也提到了,不推薦使用IgG和IgG4水平,以及單純血常規中嗜酸性粒細胞增高,來做為指導迴避食物的依據。所以,食物不耐受的檢測何時能休?

 

 

如何確診牛奶蛋白過敏?

要診斷IgE介導型的牛奶蛋白過敏,需要結合臨床病史與實驗室檢查結果。對於有臨床病史的孩子,可以採用皮膚點刺和/或血清特異性sIgE抗體檢測,並在有指徵時予以口服食物激發試驗(OFC)。

 

非IgE介導的牛奶蛋白過敏診斷取決於仔細詳細的臨床病史和檢查,因為目前沒有可用的診斷測試在評估中是有用的。嘗試性迴避飲食和牛奶蛋白重新引入仍然是診斷的金標準。

 

具體方法:先嘗試性迴避牛奶蛋白2-6週,症狀緩解,再口服牛奶蛋白激發試驗,症狀復現,可予確診。

 

可以看到,兩種過敏類型的確診重點都落在“再次激發後症狀復現”這一點。然而在臨床上,這個診斷流程是有難度的。食物迴避很方便也容易執行,但口服激發是有難度的。一是家長的依從性不高,二是試驗前的評估可能認為激發試驗風險高於確診的必要性。是否必須施行激發試驗,須由醫生權衡利弊。

 

迴避牛奶蛋白後症狀緩解,是不是可以確診孩子有牛奶蛋白過敏呢?這種判斷方法有一定道理,但其實是有局限性的。只有迴避後症狀緩解,激發時症狀再現,才能作為最終診斷的參考依據。

如何判斷過敏的嚴重程度?

簡單來說,判斷過敏嚴重程度的依據不是臨床症狀的輕重,而是過敏反應造成的結果。

 

舉例幾種嚴重的過敏:因腸道吸收不良導致的生長發育障礙;因喉頭水腫造成呼吸困難,或者過敏性休克,威脅到了生命生存質量。

 

牛奶蛋白過敏會導致瘦小嗎?

答案是:會,但很不常見。

 

牛奶蛋白過敏導致的生長發育受限,是屬於重度的牛奶蛋白過敏類型兒童除了身高體重不達標,同時還可合併有營養性的貧血、低蛋白血症等營養性疾病。

 

那些被冤枉“牛奶蛋白過敏”的孩子,只是因為瘦小而已……

 

特別需要注意的是:營養性的生長發育障礙必須由醫生評估後診斷,而不能僅憑家長的主觀感受。

 

牛奶蛋白過敏在兒童中只佔很小的比例,而重度過敏又只佔這部分兒童中非常小的比例。僅因為孩子身高體重不達標,就讓孩子去迴避牛奶蛋白,缺乏綜合的評估以及足夠的科學依據。

 

 

如何去評估兒童營養性的生長發育障礙?

首先,對生長曲線的持續性監測是必要的。我國的指南也推薦0-2歲兒童使用WHO的多中心生長曲線做為參考。

 

此外,臨床上有很多工具可供醫生使用。比如體重/身高、BMI值、Z評分等,對甄別營養不良的兒童都具有較好的敏感性。

 

另外,血常規的血紅蛋白以及血漿白蛋白的檢測在評估營養不良的兒童也具有重要的意義。

 

 

牛奶蛋白過敏是終身的嗎?

如果經科學診斷後確診牛奶蛋白過敏,孩子需要完全避食牛奶和含有牛奶製品的食物,至少6個月的時間。之後建議每6-12月評估一次,重新和醫生討論合適的飲食,牛奶的替代選擇、營養充足性、牛奶的耐受性和重新引入牛奶蛋白的策略。

 

是的,需要討論重新引入牛奶蛋白的策略,因為牛奶蛋白過敏並不是終身伴隨的。有一項研究發現,大部分兒童3歲時就可耐受牛奶。另一項研究發現,有部分需要到兒童期晚期和青春期才能終結這種過敏。僅有小部分成年人可能終生都無法耐受牛奶蛋白。

 

那些被冤枉“牛奶蛋白過敏”的孩子,只是因為瘦小而已……

兒童的牛奶蛋白過敏大部分可以隨著年齡的增長自然緩解。但多項研究發現,早期食物過敏與變應性鼻炎、哮喘有相關性,這種關聯與特應性皮炎中所見的關聯相似。

 

由於牛奶及含牛奶食品在現代生活中非常廣泛,很難終身迴避,因此很有必要討論重新引入牛奶蛋白的策略,並持續跟踪評估對牛奶蛋白的耐受程度有沒有發生變化。

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