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房撲的急性期治療和長期治療?

腔靜脈三尖瓣峽部(CTI )依賴型房撲又稱典型房撲,分為逆鐘向和順鐘向,臨床上前者多見。典型房撲發作時急性期治療是控制心室率;長期治療推薦使用房室結阻斷藥物(如地爾硫䓬、維拉帕米或β受體阻滯劑)來控制心率。《室上性心動過速診斷及治療中國專家共識(2021 )》針對房撲的急診處理和長期治療主要有以下推薦。

心房撲動急診處理推薦

口服多非利特或者靜脈應用伊布利特轉復;藥物轉復的效率不如電複律,僅適用於無法使用鎮靜劑或拒絕電複律。靜脈伊布利特的轉復效率為60% ,主要危險是尖端扭轉型室性心動過速(TdP,左心功能受損者更易發生。接受伊布利特治療時應在治療期間連續監測心電圖至給藥結束後至少4 h。給藥前補充鎂劑可提高轉復效率並降低TdP風險(Ⅰ A)

心室率控制不佳時,可以考慮同步電複律(Ⅰ B)

藥物治療無效且血流動力學不穩定,建議緊急同步電複律(Ⅰ B)

血流動力學穩定的房撲,靜脈或口服β受體阻滯劑、地爾硫䓬或維拉帕米控制心室率。靜脈應用地爾硫䓬是首選藥物,避免應用於心力衰竭、房室傳導阻滯或者竇房結功能不良且沒有起搏器治療及預激患者,低血壓是主要不良反應。β受體阻滯劑控制心率很大程度上與降低交感神經張力有關。首選靜脈艾司洛爾,慎用於失代償性心力衰竭或反應性氣道疾病患者(Ⅰ B)

植入起搏器、雙腔植入型心律轉復除顫器(ICD)或者臨時心房起搏者,高頻心房起搏能夠終止房撲。有電複律禁忌,如洋地黃中毒、不能配合麻醉,可以考慮心房高頻起搏。此方法可有效終止超過50%的房撲。通常採用比心房率高5%~10%的頻率完全奪獲心房並持續起搏超過15 s,反复刺激(每次可減少起搏周長5 ~10 ms),直到轉復或蛻變為心房顫動(Ⅰ C)

β受體阻滯劑禁用的收縮性心力衰竭或無效時,可以選擇靜脈胺碘酮控制心室率(無預激患者) 。因其負性肌力作用小於β 受體阻滯劑、地爾硫䓬和維拉帕米,並且較少發生低血壓,可作為重症患者的首選(Ⅱa B)

 

房撲的急性期治療和長期治療,最新專家共識推荐一覽!

圖1 心房撲動急診處理流程

 

心房撲動長期治療推薦

有症狀和反復發作,首選導管消融(Ⅰ B)

血流動力學穩定的房撲患者,可選擇β 受體阻滯劑, 地爾硫䓬或維拉帕米控制心室率

合併預激患者,避免使用β 受體阻滯劑、地爾硫䓬或維拉帕米;因為會加速旁路傳導,加快心室率,甚至蛻變為心室顫動(Ⅰ C)

合併其他心髒病或心外疾病,推薦使用胺碘酮、多非利特或索他洛爾。如有消融禁忌或不願接受,可考慮使用抗心律失常藥物。長期使用胺碘酮維持竇性心律的數據較少,胺碘酮有明顯的不良反應,推薦用於其他方法治療無效或有禁忌時, 如心力衰竭或重大基礎心髒病者。多非利特僅限應用於住院患者;劑量選擇根據腎功能進行調整,用藥過程中密切監測QT 間期及腎功能。索他洛爾通常耐受性良好,但不良反應與β 受體阻滯劑相似(Ⅱa B)

氟卡尼、胺碘酮或者普羅帕酮治療房顫過程中發作房撲,消融CTI 是合理的。可以考慮消融CTI 並繼續使用抗心律失常藥物控制房顫發作(Ⅱa B)

房顫患者既往記錄到或者術中誘發出典型房撲,聯合CTI 消融是合理的(Ⅱa C)

無結構性心髒病患者,可以考慮使用氟卡尼或普羅帕酮維持竇性心律,數據多來源於房顫合併房撲的研究。因此,這些藥物可能無法像治療單純典型房撲一樣有效。這兩種藥物可能會導致房撲周長延長,導致房室1:1傳導。因此,謹慎建議使用這兩種藥物預防房撲復發。聯合應用減慢房室結傳導的藥物,β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫䓬,可能能夠降低房室1 ∶ 1傳導發生(Ⅱb B)

無症狀患者,導管消融可能是合理的(Ⅱb C)

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圖2 心房撲動(房撲)長期治療流程

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