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如何診斷卵圓孔未閉?

如何診斷卵圓孔未閉? 我國發布最新專家共識!

卵圓孔未閉(PFO)是不明原因腦卒中、偏頭痛、矛盾性栓塞等的病因之一。其發病率高,約1/4的成年人存在PFO。目前,經食道超聲心動圖(TEE)結合右心聲學造影(ASCE)及充分的激發試驗是診斷卵圓孔未閉的金標準成像方式,但是該操作流程及診斷標準國內尚無統一標準。《卵圓孔未閉右心聲學造影中國專家共識2022》的發佈為規範TEE結合ASCE診斷PFO提供了借鑒。

哪些PFO患者可進行ASCE檢查?

1.ASCE的適應證

✎可疑存在左向右或右向左分流的心臟疾病,如PFO的篩查;

✎診斷先天性血管畸形,如永存左上腔靜脈、肺動靜脈瘺(PAVF)等;

✎評估右心腔內徑、心內膜邊界輪廓、室壁厚度、是否存在佔位、瓣膜反流情況等;

✎為低氧血症患者尋找病因。

2.ASCE臨床禁忌證

✎嚴重紫紺且心內分流量較大;

✎重度肺動脈高壓;

✎有栓塞病史;

✎重症肺氣腫、呼吸功能不全、重度貧血;

✎酸中毒及嚴重心、腎功能不全;

✎急性冠狀動脈綜合徵。
ASCE的不良反應少,極少數患者有咳嗽、呼吸困難等呼吸系統症狀,或面部潮紅、頭痛,注射點局部發熱、紅斑、皮疹、瘙癢等不適,一般持續數分鐘,1 h 後可恢復正常,無後遺症。

PFO的診斷標準

經胸超聲心動圖(TTE)與TEE 都能夠評價房間隔解剖結構和分流情況。

TTE掃查需要透過皮膚、皮下肌肉及脂肪組織對房間隔的分流進行評估,由於深度導致分辨率降低,很難準確診斷及測量PFO。對於TTE聲窗較差、房水平分流量小的患者,檢查結果可能為假陰性。

TEE可以清晰地觀察到PFO的位置、形狀、邊緣房間隔長度,測量PFO的靜息直徑和開放直徑(有效Valsalva動作後測量的最大PFO直徑)。依據其開放直徑,可將PFO分為大PFO(≥ 4.0 mm)、中PFO(2.0~3.9 mm)和小PFO(<2.0 mm)三種類型,但TEE測量開放直徑受較多因素影響,精準測量有賴於球囊。

TEE還可以區分簡單型和復雜型PFO。複雜型PFO的解剖特點包括長隧道型(長度≥8 mm)、合併房間隔膨出瘤、繼發隔過厚(厚度>10 mm)、過長的歐氏瓣或希阿里氏網、左心房側多發出口、主動脈根部擴張引起解剖異常等,在PFO的介入封堵治療中有重要意義。同時,TEE檢查還可以發現許多其他有意義的病變,如感染性心內膜炎、左心耳血栓、主動脈斑塊等,在患者的治療中有重要價值。

TEE結合ASCE 還能評價右向左分流分流量,評估患者的風險程度;清楚觀察右向左分流來源於PFO還是肺靜脈,以鑑別PFO、PAVF、兩者並存以及其他心內分流。PFO 相關卒中預防中國專家指南指出,擬行經導管封堵PFO的患者,如不能除外肺循環來源的右向左分流,應行TEE結合ASCE檢查來評估微泡來源。

既往ASCE診斷PFO遵循“3個心動週期”原則,即右心房完全顯影后3個心動週期之內左心房有ASC顯影,考慮PFO。然而,根據2015年ASE指南及2021年相關文獻,右心房完全顯影后3~6個心動週期內左心房有ASC顯影認為存在心內分流,如PFO。直接觀察到ASC穿過房間隔卵圓孔可直接診斷PFO,如果分流處顯示欠佳或分流發生在非當前切面,則3~6 個心動週期內左心房ASC顯影也可作為診斷心內分流的標準。當超過6個心動週期左心房才有ASC顯影,則考慮其他來源,如PAVF 等。

根據2017年專家共識及相關綜述,以靜止單幀圖像左心腔內出現的微泡的最大數量(無論哪個心動週期),將PFO分流程度分為4級(表1)。

表1 卵圓孔未閉分流程度分級

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根據PFO分流程度分級及患者症狀選擇藥物或介入封堵治療,評價患者獲益。封堵PFO臨床獲益與右向左分流量有關,中-大量右向左分流者獲益大,右向左分流量較少及腦深部小梗死患者效果較差。

規範的激發試驗

超聲心動圖在診斷PFO的過程中需要利用激發試驗來提高RAP,使得RAP 高於LAP,以顯示PFO 處的右向左分流。檢查時是否輔助充分的激發試驗與PFO 的檢出率高度相關,因此,在解釋結果前應明確激發試驗是否充分。

Valsalva動作是最常用的激發試驗。相比其他激發試驗,Valsalva動作能更明顯地提高RAP,提高PFO診斷的靈敏度。但危重患者、插管患者以及行鎮靜TEE的患者,充分的Valsalva動作難以實現,可應用以下幾種方法來提高RAP,腹部加壓、下腔靜脈加壓、咳嗽、深吸氣、用力呼氣及床板傾斜。

ASCE診斷PFO思維導圖

TEE聯合ASCE及充分的激發試驗被認為是識別心內分流的金標準成像方式。

ASCE診斷PFO的標準是可見ASC通過房間隔卵圓孔,也可用右心房被ASC充填後3~6 個心動週期內左心房出現ASC作為替代指標,後者適用於分流處顯示欠清晰或分流處位於非當前切面的情況。圖2為TEE結合ASCE及充分的激發試驗診斷PFO的超聲心動圖圖像。

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圖1 右心聲學造影診斷PFO 的思維導圖
注:ASC:振盪生理鹽水聲學造影劑;PFO:卵圓孔未閉

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圖2 TEE結合右心聲學造影及充分的激發試驗診斷PFO 超聲心動圖圖像

為什麼ASCE會出現假陰性或假陽性?

由於患者復雜的血流動力學狀態,常會出現較多的假陰性和假陽性,常見原因見表2。

表2 右心聲學造影假陰性、假陽性的常見原因

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注:RAP:右心房壓力;LAP:左心房壓力;ASC:振盪生理鹽水聲學造影劑

ASCE的安全性如何?

ASCE的安全性尤其重要。ASCE檢查中,空氣進入靜脈系統,每次均<0.5 ml。在ASC注射時或註射後即刻,腦缺血事件發生率約0%~0.15% 。確保空氣與生理鹽水充分振盪,空氣總體積<1 ml,以及不將任何大的、未溶解的氣泡注入靜脈系統等,可以進一步降低風險。

2019年ASE指南中ASCE的禁忌證包括妊娠。在妊娠患者及兒童患者中尚未進行專門評估ASCE安全性的大規模研究,但觀察PFO 檢測的小規模研究表明無並發症發生的證據。

LVAD 並非ASCE 的禁忌證,且植入LVAD的患者中並發症發生風險與一般人群相似。
ECMO患者行ASCE前需要全面分析。

總結

TEE 結合ASCE 及充分的激發試驗是診斷心內分流的金標準成像方式,尤其是PFO 的診斷。ASCE 是超聲心動圖檢測心內和心外分流的有力工具之一,其操作簡易、安全性高,可通過標準的操作與全面的分析策略,以最少的操作獲得準確的診斷,對PFO 進行定性診斷與定量評價,在臨床診斷與治療中發揮不可或缺的價值和作用。
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