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糖尿病的基礎知識,早篩查早診斷的重要性,養成科學的就醫習慣

 

糖尿病自我管理教育與支持,這些內容你都清楚麼?

改善我國糖尿病防控嚴峻形勢,”糖尿病自我管理教育與支持(DSMES)”是及其重要的一環。《基層醫療機構成人2型糖尿病患者自我管理教育與支持專家共識》指出,臨床工作中應結合患者俱體情況(包括年齡、病程、並發症、低血糖風險、治療方案、職業、文化教育程度、宗教信仰和就診便利性等)開展個體化的DSMES。

一、規範系統且針對性地介紹糖尿病的基礎知識

1. 樹立正確的疾病觀、養成科學的就醫習慣

新診斷T2DM患者是重點教育對象。要明確告知患者:

➤糖尿病是終身慢性疾病,需要終身管理和治療;

➤胰島β 細胞功能會隨病程延長而下降,要避免“血糖下降就停藥”的錯誤做法;

不要誤信“早期用藥會依賴”,不要誤入“我有偏方可治愈”等歧途。

2.強調糖尿病早篩查早診斷的重要性

➤高風險人群應知曉糖尿病典型“三多一少”症狀,了解糖尿病非典型症狀,如皮膚或外陰瘙癢、傷口不易癒合、泡沫尿、指(趾)端麻木、視物模糊、容易感染等;

➤明確告知患者單靠症狀診斷糖尿病會造成診斷延誤;

➤定期體格檢查和血糖檢測(包括空腹血糖、餐後2 h血糖和HbA1c)是不可缺少的。

3.警示並發症的危害,建立“寓防於治”的治療觀

讓患者了解糖尿病危害的嚴重性和急、慢性並發症的主要表現。若血糖不達標,就要及時調整方案,預防急性並發症;當患者病程超過5年,要關注慢性並發症的防治。

4. 建立治療目標個體化和“治必達標”的行為模式

血糖目標不能搞“一刀切”,要追求優質控糖、安全達標;共同製定血糖、血脂和血壓等個體化治療的綜合目標,並督促患者執行。

二、基層糖尿病照護團隊必須掌握與實施糖尿病基本教育

(一)健康生活

1. 健康飲食:通過患者參與、共同協商來製定飲食計劃;注意計劃的可操作性和依從性。要結合患者的民族、文化、口味偏好、是否超重/肥胖或消瘦、認知和教育水平、並發症及合併症情況、家庭支持情況等,實施個體化的營養治療。

原則:個體化的、合理的總能量攝入;合理、均衡分配各種營養素;在遵循健康飲食原則下,盡可能滿足個體飲食喜好。

目的:維持健康體重、滿足營養及微量元素需求、維持理想血糖、減少心血管疾病風險。

 

2. 規律運動:有助於控制血糖、減少心血管危險因素、保持合適的體重、提升幸福感,對高危人群可減少糖尿病發生。運動量和運動方式要個體化,且循序漸進;條件允許時,應請有資質的醫師制定個體化運動處方。

成年T2DM患者可採用“1、3、5、7、9”運動原則,即餐後1 h 運動,每次運動至少30 min,每周至少運動5 次,每次運動中脈搏不超過(170-年齡)次/min,堅持運動、持之以恆;

增加日常體力活動,改變久坐習慣;

患者在嚴重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代謝並發症、合併急性感染、增殖性視網膜病變、嚴重心腦血管疾病(不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作)等情況下禁忌運動,病情控制穩定後方可逐步恢復運動。注意運動不要引起新的損傷或加重“勞損”。

 

3.積極戒菸(包括電子煙):吸煙增加患者心血管疾病風險,要鼓勵並幫助其戒菸。

 

4.規律作息:建議每日至少7 h睡眠,盡量減少熬夜,可根據四季與節氣調整睡覺時間。

 

(二)配合診治

 

定期去合法的醫療機構就醫。遵從醫囑用藥,綜合治療以預防並發症發生。出現藥物不良反應或需要調整用藥方案時,應及時同醫師溝通。

 

(三)主動管理

 

與信任的醫護團隊一起,定制個人管理計劃。按醫師建議定期監測血糖、血壓、血脂及體重。每年篩查、評估慢性並發症風險,包括足、眼、心、腎和血管等。發揮患者主觀能動性,提升能力、增強效能。

 

(四)平和心態

 

保持樂觀情緒與良好心態。血糖會出現波動,患者可能因此感覺病情時好時壞,但不必為此過分焦慮。作為慢性疾病,如出現病情變化,應鼓勵患者調整心態,積極配合醫師調整治療方案。病情需要時,可推薦患者尋求專業機構和團隊的支持,進行心理狀態評估和乾預。

 

(五)尋求支持

 

防治糖尿病不是患者孤軍奮戰,應該是團隊式的通力合作,包括家人、朋友、病友、醫療照護團隊的支持。推行同伴支持教育,尋求信任的人協助疾病管理。

三、積極開展糖尿病主題教育


(一)合理用藥

 

診療過程中,基層醫師應教育患者合理用藥。選擇最需要、最獲益、最安全、最簡便的藥物治療方案,不濫用藥物,不隨意使用保健品,不要自行中斷藥物治療。針對具體治療方案,調整教育內容。

 

1.口服藥物治療方案:重點教育藥物服用的頻次、服藥時間、不良反應及處理方法,介紹降糖機制、自我血糖監測(SMBG)重點、特殊情況下藥物使用方法,審查聯合用藥是否規範、肝腎功能是否影響藥物使用等。

 

2. 胰島素治療方案:重點教育胰島素種類、作用時間、根據SMBG 調整劑量、特殊情況下胰島素使用劑量,重點指導正確的注射方法、胰島素的保存、胰島素治療不良反應及處理對策等,確認患者註射技術是否規範。

 

(二)SMBG

SMBG是糖尿病患者的必修課,可促進其行為改變和血糖安全達標。指導患者掌握SMBG的正確操作方法和快速血糖儀的校對相關知識,知曉影響SMBG結果的常見因素,隨訪過程中考察患者SMBG的執行情況和記錄情況,指導患者寫血糖日誌,記錄包括血糖在內的飲食、運動等多方面的信息。

教育患者理解檢測不同時間點(餐前、餐後、隨機、睡前和夜間)血糖的意義及其主要適用對象(表1),同時了解血糖監測的點、線、面三個層次即毛細血管血糖監測、HbA1c測定及反映血糖波動的持續葡萄糖監測的意義和適用情況。

建議介紹適合患者自行監測的持續葡萄糖監測系統,當患者已採用持續葡萄糖監測技術時應開展針對性的教育。告知患者出現血糖明顯升高、血糖波動過大或者反復發生低血糖時,應該及時復診或轉診。

糖尿病自我管理教育與支持,這些內容你都清楚麼?

理論上應每天測定多點血糖。但現實是,患者既難以忍受疼痛,又無法承擔多次檢測的經濟負擔。因此“有的放矢”的檢測尤為關鍵,包括個體化的檢測時間點和頻率,以滿足治療需要與目標。此外,要充分考慮糖尿病分型、血糖控制、藥物種類、低血糖風險以及是否需要短期調整治療方案和其他特殊情形(如備孕和妊娠期、突發其他疾病和未覺察的低血糖)等因素影響。

一般而言,SMBG時間點為三餐前(其中早餐前8 h 以上未進食碳水化合物為空腹)、三餐後2h和睡前共7點血糖;

在特殊時間點,如運動前後、懷疑低血糖時、執行關鍵任務前(如駕駛、遠途或準備長時間工作等)以及想了解血糖狀況時,應隨時檢測血糖。

採用生活方式乾預治療時,可通過SMBG了解飲食控制和運動對血糖的影響,以指導調整飲食和運動。

使用口服降糖藥物方案者,每週監測2~4次空腹或餐後2h血糖即可。

使用胰島素治療者,應根據方案不同採用相應的監測策略:通常基礎胰島素治療者應監測空腹血糖,預混胰島素治療者應監測空腹和晚餐前血糖。

(三)防範低血糖

糖尿病患者要面對低血糖發作的風險,尤其是降糖方案中含有胰島素或胰島素促泌劑時,因此必須認識低血糖、學會應對低血糖。當血糖低至需要他人幫助治療和出現意識障礙或(和)軀體症狀時即為嚴重低血糖。嚴重低血糖可導致自主神經功能異常、大腦功能障礙或誘發心、腦血管意外和猝死。醫患雙方都要學會應對低血糖發生,既要避免患者因恐懼低血糖而停止正常的降糖治療,也要避免醫師因擔憂低血糖而產生臨床惰性和放寬血糖控制目標的行為。

患者每次就診時,醫師都應該教育與指導患者:

➤堅持低血糖“防大於治”的理念,強調低血糖的危害性和防範低血糖的重要性;

➤了解有無低血糖症狀、有無監測到患者未覺察的低血糖(血糖≤3.9 mmol/L)、有無嚴重低血糖以及低血糖發作的頻率和誘因等;

➤及時調整降糖藥物和指導行為乾預,包括:生活規律、定時進餐;

➤運動量要比較恆定,運動前測血糖,外出運動時隨身攜帶糖果以備用;

➤遵醫囑定時定量用藥,不要隨意自行增減藥量;掌握所用胰島素的特點及正確注射技巧等。

告知患者低血糖的常見誘因。包括:使用胰島素或胰島素促泌劑、未按時進食或進食減少、運動量增加、酒精攝入尤其是空腹飲酒、合併垂體或腎上腺皮質功能減退等疾病。低血糖糾正後,要同患者一起分析低血糖的原因,提出切實可行的改進措施。教會患者低血糖發作時如何實施自救與急救。

要掌握“15/15 準則”,即低血糖時立刻攝入15 g 醣類食品(以葡萄糖液為佳),15 min 後復測血糖一次;

若低血糖仍未糾正,重複上述“15/15準則”,直至低血糖糾正。

囑咐所有糖尿病患者佩戴急救卡片,註明姓名、住址、緊急聯繫人和聯繫方式、所患疾病和治療用藥、過敏藥物等信息。意識障礙不能進食,應盡快就近送醫,靜脈輸注葡萄糖,必要時轉診。有低血糖症狀,但沒有及時測血糖者,可先按低血糖救治方法處理,並儘快監測血糖。

(四)預防糖尿病足

所有糖尿病患者均應進行糖尿病足(DF)的預防教育。一級預防主要是針對DF的各種危險因素和可能病因,採取綜合防治策略加以糾正或去除,以避免發生DF。

綜合防治策略包括:血糖控制達標、高危足識別及有效隨訪、行為改善、體重控制、DF 危險因素篩查與控制、戒菸、規律適度運動、心血管疾病高危因素控制等。

預防DF是基層醫師的日常工作。基層醫師應熟悉:

(1)識別DF高危人群並進行風險分層。具備下列任何1 項即為DF 高危患者:年齡超過60歲(尤其高齡)、病程超過5年、血糖控制不良、糖尿病視網膜病變或視力缺陷、慢性腎髒病、足部畸形或胼胝、足外傷或手術史、既往DF 病史、足關節活動障礙。保護性感覺喪失和外周動脈疾病是DF風險分層的關鍵的因素,據此可確定複查頻次(表2)。

(2)對患者及其家屬開展教育,內容主要包括:

改善患者足部自我護理的知識及自我保護的行為;

定期檢查和評估末梢感覺和循環狀況;

選擇寬鬆舒適的鞋子,避免狹窄的鞋及尖頭鞋;

養成良好的足部衛生護理習慣,如徹底清洗足部、輕擦乾和穿鞋前仔細檢查有無異物;

選擇可拆式有緩衝作用的鞋墊或自製簡易的減壓鞋墊,定期評估減壓效果;

正確地剪腳趾甲;

治療潰瘍的危險因素,如去除胼胝、保護水泡、治療嵌甲或增厚趾甲、真菌感染時要抗真菌治療等;

每日足檢查,包括足趾間;

確保患者知曉如何联絡相應醫療專業人員等。

基層醫師要為糖尿病患者建立DF 檔案,根據DF 篩查及診療情況開展針對性的教育,清楚記錄教育內容,確保患者行為方式得到改善。在一級社區機構或基層糖尿病示範基地,培訓相對專業的DF基層管理醫護團隊,建立規範有效的DF分級診療體系、雙向轉診和遠程會診系統。

 

(五)預防心血管疾病

對所有糖尿病患者均應開展動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的預防教育。有針對性地改善ASCVD 危險因素,推薦實施“ABCDE”方案。

“A”為小劑量阿司匹林(75~150 mg/d)治療:選擇性用於ASCVD高危患者的一級預防;

“B”為血壓達標治療:將T2DM 患者血壓盡量控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下;

“C”為調脂治療和戒菸:評估ASCVD 風險,根據風險強度實現個體化膽固醇達標;推薦行為乾預聯合藥物治療,最大限度地提高戒菸率;

“D”為均衡飲食:強調蔬菜、水果、堅果、豆類、魚和全穀物的攝入,維持理想體重。控制血糖:通過飲食和運動、起始二甲雙胍(無使用禁忌證者)控制血糖;合併ASCVD 多重危險因素者,可給予鈉‑葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑或胰高糖素樣肽‑1受體激動劑降糖治療;

“E”為運動鍛煉:推薦每週≥150 min 中等強度運動,或每週≥75 min 劇烈運動;也可以遵照“1,3,5,7,9”運動原則執行。

以上內容來源:中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會, 深圳市糖尿病防治中心.基層醫療機構成人2型糖尿病患者自我管理教育與支持專家共識[J]. 中華糖尿病雜誌, 2022, 14(4): 307-315.

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